I DISTURBI DEL SONNO
DEL BAMBINO
RISVEGLI NOTTURNI ED
INSONNIA NEI PRIMI 3 ANNI DI VITA
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Opuscolo
a cura del Dr. Oliviero Bruni Unità di Neuropsichiatria Infantile Ospedale Sant’Andrea Sapienza Università di Roma Via di Grottarossa
1035 – 00189 - Rome Tel. (06) 33775859 Per informazioni, consigli e consulenze scrivete a: oliviero.bruni@uniroma1.it |
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"Principi di Medicina del Sonno in Età Evolutiva" tramite l'editore Mediserve sul sito http://www.mediserve.it/ o tramite e-mail contact@mediserve.it |
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DIALOGHI FRA MAMME
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Queste
e molte altre domande costituiscono un vero e proprio tormento per il 30% dei
genitori dei bambini in età prescolare. La prevalenza dei disturbi del sonno
nell'infanzia infatti riguarda circa 1 bambino su 3. Un bambino che ha disturbi
del sonno, raramente soffre da solo, l'intera famiglia è coinvolta e perde il
sonno.
Il ritmo sonno-veglia del bambino nei primi mesi di vita è molto diverso da quello dell'adulto; nei primi mesi infatti il bambino non conosce la differenza fra giorno e notte, il suo ritmo è indipendente dall'ambiente, regolato dai bisogni interni legati alla fame e alla sete e dura intorno alle 25 ore. Stare con un bambino nei primi mesi significa adattare i propri ritmi ai suoi e non cercare di resistere o modificare solo alcune abitudini per continuare a fare le cose che si facevano prima.
Nei primi 4 mesi il ritmo della madre deve sovrapporsi a quello del figlio. Dopo i 4 mesi, gradualmente si verifica il contrario; il b. si adatta progressivamente ai ritmi esterni e delle abitudini regolari lo aiutano a sincronizzare il ritmo endogeno con quello esterno e a concentrare il sonno nelle ore notturne: è questa una tappa fondamentale nello sviluppo del bambino.
Bisogna ricordare che il buon sonno è una condizione che si apprende nei primi mesi di vita e conoscere come si sviluppa l'organizzazione del sonno del bambino è fondamentale per un genitore per comprendere ed adattarsi ai suoi ritmi, per capire come e quando questi vanno modificati e come e quando invece bisogna rispettarli. Il mondo nel quale viviamo non ci aiuta molto in questo!
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Errori comuni o conoscenze sbagliate dei genitori |
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Come aiutare il bambino a dormire la notte |
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Conseguenze del disturbo del sonno |
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Come riposarsi? |
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Principi di igiene del sonno nell'infanzia ovvero consigli utili per aiutare il bambino ad adattarsi ad un ritmo di sonno regolare: |
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Il
ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino
I neonati non conoscono ancora la differenza fra il giorno e la notte; hanno bisogno di mangiare spesso, con un ritmo modulato dalla fame di circa 3-4 ore, non importa che ora del giorno o della notte sia, i numerosi risvegli sono modulati dal senso di fame e sazietà ma sembrano anche essere geneticamente determinati. Il sonno è costituito da cicli che si ripetono con una certa regolarità durante la notte; la lunghezza e la struttura di questi cicli varia con l'età. Il ciclo di sonno del bambino è molto più breve di quello dell'adulto e il bambino nei primi mesi ha una maggiore quantità di sonno leggero rispetto all'adulto. Nel neonato un ciclo è costituito da una prima parte di sonno attivo o sonno REM* e da una seconda parte di sonno calmo o sonno Non-REM. Nei primi due mesi un ciclo dura circa 50 minuti; ed è ugualmente distribuito nelle 24 ore. Il susseguirsi di 3-4 cicli permette un sonno di 3-4 ore consecutive. Nell'arco delle 24 ore si susseguono 18-20 cicli di sonno senza una periodicità diurna o notturna. A 6 mesi i cicli durano 70 minuti e sono prevalentemente concentrati nelle ore notturne; a questa età già si comincia a differenziare il sonno Non-REM in una fase più leggera ed in una fase più profonda. Gradualmente i cicli si allungano fino ad arrivare a 90-120 minuti e si verificano circa 4-5 volte per notte in un sonno normale dell'adulto di circa 8 ore.
* Sonno REM (dall'inglese Rapid Eye Movement: movimenti oculari rapidi, perché in questa fase si verificano movimenti improvvisi dei globi oculari; guardate le palpebre del vostro bambino mentre dorme e vedrete anche voi questi movimenti; corrisponde al periodo di sonno in cui si sogna, il nostro cervello è attivo ma il nostro corpo è praticamente immobile)
Nel sonno attivo il
bambino presenta movimenti degli occhi, piccoli movimenti del viso ed
espressioni del viso innate come paura, sorpresa, collera, gioia con grandi
sorrisi, che sono i segni di una attività cerebrale legata all'apprendimento
delle emozioni e della capacità di comunicare; possono esserci improvvisi
sussulti.
Nel sonno calmo invece il bambino si muove molto poco, il viso è poco espressivo, non ci sono movimenti oculari , ma si possono osservare movimenti di suzione.
Talvolta il bambino vocalizza e un genitore può credere che sia sveglio ma invece sta dormendo; un bambino è sveglio quando è calmo, ha gli occhi ben aperti, segue con lo sguardo e vuole comunicare (veglia calma) oppure quando geme, fa smorfie, muove braccia e gambe si ripiega su se stesso, talora piange con pianto forte e difficilmente consolabile (veglia attiva).
Il neonato dorme circa 16-18 ore al giorno e il sonno è distribuito uniformemente durante le 24 ore. (Figura 1). Esistono però grandi differenze interindividuali, già a questa età si può notare quello che sarà un breve o un lungo dormitore: alcuni bambini dormono 20 ore, mentre per altri sono sufficienti 14 ore; alcuni iniziano a fare un sonno continuativo durante la notte, altri si svegliano ogni 30-60 minuti.
Inoltre è da tenere presente che i bambini oggi dormono probabilmente molto meno di qualche decennio fa. Una ricerca recente su bambini di Roma ha evidenziato che i bambini oggi dormono meno di quanto sia riportato come norma dagli studi internazionali.
I primi mesi di vita sono quelli in cui il b. struttura e definisce il proprio ritmo circadiano; tutto avviene gradualmente, senza brusche variazioni o modificazioni improvvise. Se valutiamo lo sviluppo del sonno vediamo come le modificazioni più importanti si verificano nei primi 6 mesi, successivamente le variazioni sono minime:
- tra
1 e 6 mesi compare una periodicità giorno-notte, la veglia si distribuisce
nel tardo pomeriggio e nella sera, si determinano modificazioni
progressive dei ritmi circadiani della temperatura, dell'attività cardiaca
e respiratoria e delle secrezioni ormonali; il sonno matura sul piano
elettroencefalografico e si struttura in maniera simile all'adulto.
- tra 4 e 6 mesi un
bambino può iniziare a dormire anche 6 ore continuative durante la notte,
riesce a stare più tempo sveglio durante il giorno e inizia ad essere
influenzato dal ritmo luce-buio. La quantità totale di sonno è di 12-14
ore e si distribuisce prevalentemente nelle ore notturne. Il primo
segno di una ritmicità circadiana è la comparsa, fra 3 e 4 settimane di
una lunga fase quotidiana di veglia tra le 17 e le 22; spesso è veglia
agitata con pianto incoercibile, e viene riconosciuta come forma di fame o
dolore addominale (colica gassosa).
- tra 6 mesi e 4 anni
il tempo di sonno si riduce progressivamente fino a 10-12 ore fra sonno
notturno e diurno e aumenta la veglia; a 1 anno il bambino dorme 13 ore,
tra 3 e 4 anni 12 ore; si passa da 3-4 sonnellini giornalieri a 6 mesi, a
2 verso i 12 mesi, poi uno solo di pomeriggio, un po' più lungo, a 18
mesi.
- Intorno
ai 9 mesi si verifica un aumento dei risvegli notturni tra le 21 e le 24 e
tra le 3 e le 6 (l'84% dei bambini si sveglia almeno una volta) che
continua spesso fino a 2-3 anni. Man mano che il bambino prende sempre più
coscienza del mondo che lo circonda, gli stimoli esterni possono
cominciare a disturbarlo di più di notte e anche la sua fantasia, che si
traduce di notte in sogni ed incubi, può cominciare a interrompergli il
sonno.
- tra
5 e 12 anni è il periodo del sonno "migliore" e della maggiore
capacità di essere vigile ed attento, il sonno evolve verso un pattern
adulto con durata tra 8 e 9.5 ore, la struttura del sonno è più stabile,
scompare il sonno diurno; l'addormentamento è rapido e l'orario di
addormentamento ritarda progressivamente mentre l'orario di risveglio
rimane fisso.
- in
adolescenza il sonno è di circa 8-9 ore; i ritmi sono influenzati dalle
abitudini sociali: in breve tempo il tempo di sonno si riduce di 2-3 ore e
si determina un debito di sonno, associato ad un aumento fisiologico della
sonnolenza diurna in relazione alle modificazioni ormonali. Ricompare
infatti il sonnellino diurno in adolescenza (23% fra 15 18 anni) .
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Il mio bambino dorme poco durante il giorno. E' normale?
I nostri bambini non devono essere costantemente stimolati, hanno bisogno di calma di serenità e di stabilità; oggi, più che qualche decennio fa, bisogna imparare a rispettare i loro ritmi e farli vivere in un ambiente protetto. Maggiori stimoli avranno, più saranno irrequieti, agitati e iperattivi durante il giorno.
Perché i bambini dormono tanto?
Una delle funzioni del sonno nel bambino è la maturazione del cervello, nel sonno vengono prodotti ormoni fondamentali per la crescita del bambino, nel sonno si consolidano le informazioni ricevute durante il giorno e si apprende. Il neonato è un essere straordinario in uno stato di continuo apprendimento. Questo elevato bisogno di sonno è parallelo all'intensa crescita che si verifica a questa età.
Dove e come deve dormire il mio bambino?
Nei primi mesi della vita il bambino in genere dorme in una culla accanto al letto dei genitori. La cameretta è troppo lontana e i risvegli per le poppate sono frequenti. Esistono diverse scuole di pensiero sul fatto di far dormire il bambino nel letto dei genitori; molti genitori hanno paura di fargli del male involontariamente durante la notte; alcuni ricercatori sostengono tuttavia che il dormire insieme alla madre a contatto fisico migliora lo sviluppo psicofisico del bambino e previene le "morti bianche o morti in culla". E' buona regola, una volta deciso il posto dove farlo dormire, mantenere lo stesso per il sonno diurno e notturno (es. non farlo dormire nel passeggino di giorno e nel lettino di notte).
E' opportuno inoltre che il bambino nei primi mesi sia messo a dormire su un fianco o sulla schiena, evitate la posizione a pancia sotto, a meno che non ci siano indicazioni specifiche; tra il quarto e il settimo mese il bambino avrà la capacità di muoversi e girarsi e sceglierà la posizione più giusta per dormire.
Perché alcuni bambini dormono tutta la notte ed altri si svegliano continuamente?
Esiste certamente una componente genetica :chiedete ai nonni come eravate voi genitori da piccoli e spesso vi sentirete raccontare l'esperienza che vivete voi adesso. Come negli adulti, esistono anche bambini che hanno bisogno di meno sonno (brevi dormitori) e quelli che hanno bisogno di più sonno (lungo dormitori); esistono bambini che sono meno attivi la sera e che la mattina si svegliano pieni di energia e bambini che invece non vorrebbero mai andare a dormire la sera e la mattina hanno difficoltà a svegliarsi.
Quando il bambino si sveglia è estremamente importante avere pazienza: non precipitatevi subito ma aspettate; valutate l'intensità del pianto e cercate di resistere. Quando andate vicino al bambino, non accendete luci, non prendetelo in braccio, cercate di calmarlo con voce bassa e cullatelo un po' nel lettino; se non c'è proprio bisogno non dategli da bere latte o altre cose, evitate camomille o cose simili; andate via dalla stanza prima che il b. sia completamente addormentato; non diventate voi l'unico mezzo per farlo addormentare.
A che età il bambino inizia a dormire senza svegliarsi la notte?
In generale intorno ai 4-6 mesi, ma c'è una grande variabilità. La cosa più importante a questa età è di regolarizzare gli orari, ora in cui metterlo a dormire, ora in cui svegliarlo, orario dei pasti regolare; un'altra cosa molto importante è esporlo alla luce durante il giorno e giocare in queste ore mentre si dovrebbe ridurre le attività verso sera e cercare di evitare luci intense.
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Perché il bambino inizia a piangere in maniera inconsolabile la sera?
Contemporaneamente all'acquisizione di un ritmo circadiano e all'adattamento al ciclo luce-buio, il bambino, che passa una giornata calma e regolare, la sera si innervosisce ed inizia a piangere. Queste fasi vengono comunemente identificate come dolori addominali o coliche gassose del primo trimestre; non sappiamo se effettivamente ci sia un dolore addominale ma è tuttavia chiaro che i bambini che presentano questo disturbo in maniera intensa, saranno dei bambini che avranno probabilmente maggior difficoltà nel sonno. Queste manifestazioni sono legate alla maturazione dei meccanismi che predispongono al sonno e sono la manifestazione della normale fase di iperattività alla fine della giornata che corrisponde al periodo di massima vigilanza dell'adulto; la comparsa tra 3 e 4 settimane di vita di una lunga fase di veglia che si verifica tra le 17 e le 22 è il primo segno che il bambino inizia ad assumere una ritmicità circadiana. In alcuni bambini queste fasi sono lievi e di breve durata, in altri sono prolungate e si possono protrarre a lungo, anche fino a tarda notte; in altri ancora si verificano in orari più tardivi. E' in questa fase che il ritmo circadiano del bambino si stabilizza ed è perciò estremamente importante controllare questi stati di agitazione; bisogna creare un ambiente tranquillo, poco luminoso, senza stimolazioni ulteriori (tipo cullamento intenso); lasciatelo nel lettino in camera per dargli la possibilità di addormentarsi da solo.
E' giusto dare da bere o da mangiare ogni volta che piange?
Nelle prime settimane di vita il ritmo del neonato è regolato dai bisogni interni e può essere giusto alimentarlo ad ogni risveglio. Dopo i 4-6 mesi di vita non ha più bisogno di mangiare durante la notte se di giorno fa dei pasti regolari; quindi non si dovrebbe dare da bere o mangiare se si sveglia; la grande quantità di liquidi che alcuni bambini ingeriscono durante la notte, specie se a base di tisane, aumentano la diuresi ed il bambino si bagnerà più spesso, e di conseguenza tenderà a svegliarsi più spesso e a piangere. Oltre al fatto che a lungo andare il biberon diventerà il mezzo esclusivo per addormentarsi e che il bambino si sveglierà perché "è abituato a bere durante la notte".
E' giusto usare sciroppi o tisane o erbe per farlo dormire?
No. Sia i "cosiddetti rimedi naturali" che i farmaci sono da evitare sotto i due anni di età. Spesso non risolvono il problema o questo si ripresenta una volta interrotta la somministrazione. Possono dare un effetto paradosso, cioè eccitare invece di calmare. A questa età l'insonnia nella maggior parte dei casi è legata ad un mancato adattamento ai ritmi normali o a dei condizionamenti o circoli vizionsi che vanno modificati per poter risolvere il problema. Spesso poi si instaurano dei sensi di colpa dei genitori in relazione alla somministrazione di un ipnotico al bambino. Se usati sotto controllo medico possono essere utili, e a volte indispensabili, per poter modificare alcune cattive abitudini.
Esistono fasi dello sviluppo che sono momenti chiave per l'acquisizione di un buon sonno?
Sì. Due momenti dello sviluppo sono estremamente importanti per l'acquisizione di un corretto ritmo circadiano e di un buon sonno.
- a
3-4 mesi quando il bambini inizia ad essere influenzato dagli stimoli
ambientali e gradualmente si adatta al ciclo luce-buio di 24 ore. Il
bambino va esposto alla luce solare di giorno e mantenuto in penombra o al
buio la notte; vanno ridotti gli stimoli esterni mentre spesso la sera,
con il papà e la mamma che ritornano a casa dal lavoro, diventa invece una
occasione di eccitazione e di gioco. Cercate di stabilire degli orari
fissi per l'addormentamento e per il risveglio.
- a
8-9 mesi compare l'angoscia dell'estraneo e aumenta l'ansia di
separazione: è una fase evolutiva normale del bambino che si accompagna ad
aumento fisiologico dei risvegli (vedi la sezione sull'ansia di
separazione)
Cosa fare se il bambino ha difficoltà ad addormentarsi?
Cerca di instaurare un rituale fisso, che il bambino associerà con il momento per rilassarsi ed andare a dormire. Cantare una ninna-nanna o effettuare le operazioni di pulizia, (bagnetto, cambio pannolino, ecc.) possono costituire un buon segnale per il bambino. Cercate sempre di metterlo nel lettino o nella culla ancora sveglio. Lasciate il tempo al bambino di addormentarsi da solo. Gia intorno ai 4-6 mesi si può iniziare con queste pratiche. Il muoversi o piagnucolare o vocalizzare non significa che il bambino sia sveglio o voglia essere preso in braccio; in questo caso l'attesa per vedere quello che succede è fondamentale: bisogna dare il tempo al bambino di farci capire cosa vuole. Spesso (si spera) il bambino si addormenterà da solo senza aiuto. Se le difficoltà persistono e il bambino "lotta contro il sonno" si può adottare la tecnica dell'estinzione graduale (vedi sezione sui risvegli notturni).
Cosa fare se il bambino ha l'angoscia di separazione (paura di addormentarsi e separarsi dalla madre)?
Intorno agli 8-9 mesi si verifica un aumento fisiologico dei risvegli notturni in relazione alla fase di sviluppo chiamata "angoscia dell'estraneo" che corrisponde ad una angoscia di separazione dalla madre. Il b. piange e si dispera se la madre è distante da lui e cerca continuamente il contatto visivo o fisico. E' un momento estremamente importante anche per acquisire un buon sonno.
Si può adottare la tecnica del "minimal checking" che consiste nell'instaurare il solito rituale per l'addormentamento e lasciare la stanza ma tornare a controllare il bambino ogni 2-3 minuti, anche se non piange o chiama; quando si entra nella stanza bisogna tranquillizzarlo parlandogli dolcemente e uscire di nuovo dalla stanza, senza aspettare che si addormenti; si deve continuare fino a che non si addormenta. La stessa tecnica va adottata durante i risvegli notturni, ma vedrete che non sarà necessario fare molti controlli notturni.
Cosa fare per i risvegli notturni?
E' estremamente difficile adottare delle tecniche perché ogni bambino e ogni genitore hanno un diverso modo di comportarsi al momento dell'addormentamento e dei risvegli notturni; pertanto ogni intervento va individualizzato sulla singola coppia genitore-bambino. Oltre al minimal checking, una tecnica generale può essere quella dell'estinzione graduale. Questa consiste nel cercare di ottenere il comportamento desiderato tramite piccole conquiste successive, come abituare il bambino alla progressiva distanza dai genitori al momento di andare a letto o durante i risvegli.
Se il bambino comincia a piangere o a chiamare, aspettate 30 secondi poi entrate nella stanza tranquillizzatelo con il minimo di interazione reciproca ed uscite dalla stanza quando il bambino è ancora sveglio. Ad ogni chiamata successiva allungate progressivamente l'intervallo di tempo passando a 1 minuto, poi 2 minuti e così via, finché il bambino si addormenta da solo. La notte successiva raddoppiate il tempo di attesa e continuate così. Dopo una settimana le cose dovrebbero migliorare. Mettete sempre una piccola luce e date la possibilità al bambino di controllare l'ambiente circostante. Non fatevi venire i sensi di colpa perché il bambino piange e voi non intervenite. Non creerete nessun trauma psicologico al vostro figlio. Se sarete costanti otterrete il risulatato aspettato.
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